お客様により良い時間をお過ごしいただく為、本日のご希望をお聞かせください。
1．コンパニオンに何と呼んで貰いたいですか？
（・あなた ・ご主人様）（・ 先輩）（・ 君）（・ さん） ・その他ご希望の呼び名（ ）
2．お好きな下着の色（ご希望に添えない場合もございます）（・白 ・薄い青 ・黄色 ・ピンク ・赤 ・ベージュ ・黒 ・その他（ ）
ストッキング着用（・希望する ・希望しない） お好きなストッキングの色（・ベージュ
・ブラウン ・黒）
ガーター着用（・希望する ・希望しない） 持ち帰りor破き（有料）（・必要ない
・パンスト ・パンティー ・ガーター ・網タイツ）
3．特に好きなプレイ＆望むサービス（ご記入いただいてもコンパニオンのNGプレイの場合、お受けできません）
・ディープキス ・全身リップ ・玉舐め ・アナル舐め ・生フェラ ・69 ・素股 ・指入れ ・クンニ ・手コキ
・顔射 ・ローションプレイ ・精飲 ・放尿 ・前立腺マッサージ ・言葉責め ・オナニー鑑賞 ・爪切り＆耳掻き
・AF5000円
・ローター責め ・バイブ責め ・即尺プレイ（100分以上無料） ・電マプレイ（100分以上無料）
・シチュエーションプレイ ・マッサージ（・ハンド ・パウダー ・オイル） ・その他（ ）
4．あなたのお好みのプレイスタイルは？
・受け身 ・責め派 ・受けも責めも両方 ・その他（ ）
5．お望みのフェラは？
・ハードに激しく ・ソフトに玉、根元までねっとりと ・じゅるじゅるとエッチな音をたてて
・ハードとソフト交互に ・その他（ ）
6．プレイ中・・・卑猥な言葉を言わせるとしたら・・・？
・私のアソコを舐めてください ・咥えさせてください ・クリトリスが擦れて気持ちいいの ・主人より大きいわ
・しゃぶらせてください ・その他（ ）
7．フィニッシュはどこに？
・口内発射 ・舌上発射（ベロ射） ・顔射 ・素股 ・パイ射 ・手コキ ・脚 ・おしり ・背中 ・その他（ ）
8．フィニッシュ時の卑猥な言葉は？
・お口にいっぱい下さい ・胸にいっぱいだして下さい ・顔にかけて下さい ・ザーメンをいっぱいください ・ベロに出して下さい
・その他ご希望の言葉（ ）
9．フィニッシュ後のお掃除は？
・一滴残らず吸い取って欲しい ・一滴残さずごっくんして欲しい ・しなくていい ・その他（ ）
10．何回戦希望ですか？・濃～い1回 ・かるく２回 ・ギネスに挑戦したい
11．御奉仕プレイ記入欄 （即尺 即口内 混浴 全身リップ 超アナル舐め フェラ 手コキなど ＋お好みプレイ）
11．羞恥悶絶プレイ記入欄 （とびっこ 即尺 即口内 混浴 全身リップ フェラ 電マなど ＋ お好みプレイ）
| ＊即尺の体勢、場所は？ | 【･仁王立ち ・ソファーに座って ・ベッドで横になって ・その他（ ）】 | ||
| ＊どんな即尺をご希望ですか？ | 【・まずはパンツフェラ ・即咥えて欲しい ・あそこをたっぷり舐めたり、レロレロしてもらった後に即尺 ・その他（ ）】 | ||
| ＊即尺でまずは一度発射したい | 【・YES ・NO】 | ＊即尺後、そのままプレイを開始したい | 【・YES ・NO】 |
| ＊お望みのフェラは？ |
【・ハードにたっぷり ・ソフトに玉、根元までねっとりと ・ハードとソフト交互に ・その他（ ）】 |
||
12．ご希望のシチュエーションプレイがございましたらご記入ください。（例：コンビニオーナーと万引き妻・・なんていいですね）
13．当店へのご意見・ご要望がございましたら何なりとご記入ください。